A pergunta que mais ouço de quem vai fazer a primeira infusão de cetamina não é se ela funciona. É o que vai acontecer naquelas duas horas. A dúvida costuma vir misturada a uma coisa que raramente é dita em voz alta, que é o medo de perder o controle do próprio corpo num lugar onde você não conhece ninguém e não sabe o que esperar.
Já descrevi em outro texto como acontece uma sessão de infusão do começo ao fim. O que quero tratar aqui é mais estreito e, na prática do consultório, mais útil. A primeira sessão não é simplesmente a número um de uma série de iguais. Ela tem uma função que as seguintes não têm, e entender essa função muda bastante a expectativa com que a pessoa entra na sala.
Nada do que está escrito abaixo serve como indicação para o seu caso. A infusão só entra em cena depois de uma avaliação médica que olha histórico, medicações em uso e contraindicações, e a conduta é individualizada.
Quem chega para a primeira infusão
As pessoas que sentam naquela cadeira pela primeira vez quase sempre têm uma história parecida em um ponto. Já tentaram outras coisas. Costuma ser um quadro depressivo que não respondeu de forma satisfatória a dois ou mais antidepressivos conduzidos em dose e tempo adequados, o que a literatura chama de depressão resistente ao tratamento. Aparecem também quadros de ansiedade severa, de transtorno de estresse pós-traumático e de episódios depressivos dentro do transtorno bipolar, cada um com avaliação específica.
O que isso significa na prática é que quase ninguém chega à primeira infusão sem um histórico de frustração. A pessoa já ouviu que um remédio novo ia funcionar, já esperou seis semanas pelo efeito, já trocou de esquema mais de uma vez. Isso cria uma expectativa difícil de administrar, e eu prefiro nomeá-la antes da sessão em vez de deixá-la crescer sozinha. A infusão é uma via diferente, com mecanismo diferente e velocidade diferente, e isso é real. Não é uma promessa de resposta, porque resposta não pode ser garantida para ninguém.
Se o seu caso ainda não passou por avaliação psiquiátrica, esse é o passo anterior, não o posterior.
Por que a primeira sessão é diferente das outras
Uma série de infusões não é a repetição de um procedimento idêntico. A primeira sessão trata e mede ao mesmo tempo, e é essa segunda parte que a torna singular.
A dose de cetamina usada em psiquiatria é calculada por peso e administrada de forma lenta, ao longo de dezenas de minutos. Quanto o seu organismo tolera dessa dose, com que intensidade você experimenta os efeitos dissociativos, como a sua pressão arterial se comporta durante a infusão e se aparece náusea são informações que simplesmente não existem antes da primeira vez. Elas só podem ser obtidas observando você. É por isso que a primeira sessão costuma ser a mais longa em tempo total dentro da clínica, mesmo quando o tempo de infusão é o mesmo das seguintes.
Essa sessão também ensina você. Depois dela a pessoa sabe o que aquele estado é, sabe que ele termina, e isso reduz bastante a ansiedade antecipatória das próximas. A diferença de relato entre a primeira e a segunda infusão é uma das coisas mais consistentes que observo no consultório, e ela não tem a ver com a medicação. Tem a ver com o desconhecido ter deixado de ser desconhecido.
As horas que antecedem a sessão
Alguns dias antes, a equipe revisa com você a lista de medicações em uso. Benzodiazepínicos e alguns outros fármacos podem interferir na resposta, e a decisão de manter, ajustar ou suspender qualquer coisa é médica. Não interrompa medicação por conta própria antes de uma infusão.
Dependendo do protocolo e do seu caso, há orientação de jejum. O padrão em muitos serviços é evitar alimentos sólidos por algumas horas e líquidos claros por um intervalo menor, o que reduz risco de náusea e de outras complicações enquanto a medicação está em ação. As instruções exatas vêm da equipe que vai acompanhar você, nunca de uma regra genérica da internet, e elas mudam de serviço para serviço.
Combine o acompanhante antes. Você não vai dirigir depois e não deveria voltar para casa sozinho na primeira vez. Chegue com folga, porque chegar atrasado e apressado atrapalha justamente a parte da sessão que é conversa. No dia, antes de qualquer agulha, há uma reavaliação curta. Como você dormiu, se algo mudou no quadro, se houve febre ou infecção recente, qual é a pressão naquele momento. Essa reavaliação pode adiar a sessão, e adiar é uma decisão clínica legítima, não um contratempo.
Dentro da sala: o que se sente e por quanto tempo
O acesso venoso é puncionado no braço ou na mão. A partir daí você fica acomodado, com monitorização contínua de ritmo cardíaco, pressão arterial e oxigenação, e a infusão corre devagar. O tempo de infusão nos protocolos mais estudados gira em torno de quarenta minutos, e o tempo total dentro da clínica, contando preparo e recuperação, fica mais próximo de duas horas.
Nos primeiros minutos a maioria das pessoas não sente nada. O que vem depois é o que mais assusta de antemão e o que mais surpreende em retrospecto. Os efeitos dissociativos aparecem como distanciamento do próprio corpo, alteração da percepção de tempo, de espaço e de som, às vezes a sensação de flutuar ou de que o ambiente ficou estranho. Pode haver tontura, náusea leve e elevação transitória da pressão. Não vou chamar isso de viagem, porque romantizar seria desonesto, nem vou dizer que é nada, porque para parte das pessoas é desconfortável enquanto dura.
A palavra que sustenta a segurança aqui é transitório. Esses efeitos acompanham a presença da medicação no organismo e cedem conforme ela é metabolizada, com a equipe ao lado o tempo inteiro. Escrevi em detalhe sobre os efeitos colaterais que monitoramos e sobre o que estrutura a segurança do protocolo.
Por que a dose inicial costuma ser conservadora
Existe uma vontade compreensível de querer a dose mais alta já na primeira vez, para não perder tempo. A prática clínica vai no sentido oposto, e a razão é simples. A dose que produz resposta antidepressiva e a dose que produz desconforto dissociativo intenso não são a mesma para todas as pessoas, e a única forma de descobrir a sua é começar num ponto e observar.
A faixa de dose mais estudada para depressão é baixa quando comparada à dose anestésica da mesma molécula, e corre devagar justamente para que a curva de efeito seja previsível. Vale uma distinção que confunde muita gente na primeira consulta. A cetamina racêmica intravenosa tem registro no Brasil como anestésico, conforme o registro sanitário, e o uso psiquiátrico acontece fora da indicação em bula, prática reconhecida quando existe justificativa clínica, avaliação individual e consentimento adequado. A apresentação com indicação psiquiátrica aprovada é a escetamina intranasal, cujo registro para depressão resistente foi anunciado pela FDA em 2019. São caminhos distintos, e a escolha entre eles é clínica.
A declaração de consenso da força-tarefa da American Psychiatric Association (Sanacora e colaboradores, JAMA Psychiatry, 2017) destaca que os dados de longo prazo e de segurança ainda são limitados; por isso, na nossa equipe, o ajuste de dose ao longo da série é individualizado a partir da resposta e da tolerabilidade observadas, e não fixado de antemão. O que você leva da primeira sessão, do ponto de vista técnico, é o seu próprio parâmetro. Quanto tolerou, com que intensidade, com qual comportamento de pressão.
O que a equipe está medindo, e o que você deve relatar
Do lado da equipe, a primeira sessão é uma coleta de dados. A pressão arterial é verificada em intervalos curtos, porque a cetamina tende a elevá-la de forma transitória e isso precisa ser acompanhado de perto. O ritmo cardíaco fica no monitor. A oxigenação é lida pelo oxímetro no dedo. Há registro de quando os efeitos dissociativos começaram, quanto duraram e com que intensidade, e de qualquer náusea, tontura ou dor de cabeça que apareça.
A presença de médico anestesista na sala, no nosso protocolo, existe exatamente para a parte hemodinâmica disso, e escrevi sobre por que esse profissional participa da infusão em outro texto.
Do seu lado, a tarefa é mais simples, e muita gente a cumpre mal. Relate o que sentiu, inclusive o que achou desagradável, inclusive o que pareceu bobagem. Pacientes tendem a minimizar desconforto para não dar trabalho ou para não parecer que o tratamento falhou. Isso prejudica o ajuste da dose seguinte, porque a equipe só tem o seu relato para calibrar intensidade. Dizer que foi assustador não cancela nada. Define a próxima sessão.
O resto do dia, e os dias seguintes
Terminada a infusão você permanece em observação, em geral de trinta minutos a uma hora, às vezes um pouco mais, até que os sinais vitais e o estado de consciência estejam de volta ao seu normal. A alta é uma decisão da equipe, não um horário no relógio.
O resto do dia é de descanso. Não dirigir, não operar nada que exija atenção plena, não assinar documento, não tomar decisão importante. É comum sair cansado, um pouco lento, com a sensação de ter passado por algo. Algumas pessoas relatam sono profundo naquela noite.
Sobre a resposta, aqui preciso ser cuidadoso de propósito. Parte das pessoas percebe alguma mudança de humor nas horas ou nos primeiros dias que seguem a primeira infusão, e parte não percebe nada. Nenhuma das duas situações diz, sozinha, como vai ser o resultado da série. Não falamos em cura, falamos em resposta clínica e em remissão de sintomas, e isso é avaliado sobre o conjunto de sessões, não sobre a primeira. Escrevi sobre quantas sessões o protocolo envolve (no Anchor, 8 sessões, duas por semana, com psicoterapia antes e depois).
O que a primeira sessão ainda não responde
Sair da primeira infusão com a sensação de que não funcionou é frequente, e não significa o que parece significar. Uma única sessão não estabelece se o protocolo é útil para você, porque o desenho dos protocolos mais estudados trabalha com uma série distribuída ao longo de algumas semanas, e a leitura de resposta se faz sobre a série inteira.
Ela também não define a dose final nem se haverá manutenção depois. Essas decisões vêm da sua resposta medida ao longo do caminho, e uma delas pode ser interromper. Suspender um tratamento que não está trazendo benefício é conduta clínica, não fracasso seu.
O que a primeira sessão responde, e responde bem, é a pergunta com que você entrou na sala. Você fica sabendo o que aquilo é. Para a maior parte das pessoas que acompanho, essa única informação é o que transforma as sessões seguintes em algo administrável. O panorama completo das condições que avaliamos está na página de tratamentos.
Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos aqui, procure um profissional de saúde mental.
Se você já tem indicação ou está avaliando o protocolo e quer entender como seria a sua primeira sessão, o caminho começa por uma avaliação médica que olhe o seu histórico com atenção. Agende uma conversa com a nossa equipe.
Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304 | RQE 59605) — Instituto Anchor, Uberlândia/MG.