Escetamina intranasal e cetamina intravenosa: diferenças

A escetamina intranasal (Spravato) e a cetamina intravenosa aparecem quase sempre como se fossem a mesma coisa em dois formatos, e quem acompanha o assunto costuma chegar ao consultório com essa ideia parcial: existe um spray no nariz e existe uma infusão na veia. A pergunta que vem em seguida é previsível. Qual das duas é melhor? A resposta honesta começa por corrigir a pergunta. Não se trata de uma corrida entre iguais, e sim de dois caminhos que partem de uma origem química comum e depois se separam em composição, via de administração, contexto regulatório e ambiente clínico.

Escrevo este texto para o leitor que quer entender o terreno antes de decidir qualquer coisa. A grafia técnica correta é cetamina, embora muita gente pesquise por ketamina ou quetamina, e a versão intranasal registrada carrega o nome comercial Spravato. Entender o que aproxima e o que separa essas duas abordagens não é curiosidade de bula. É o que permite uma conversa adulta entre médico e paciente sobre o que faz sentido em cada caso.

O que segue é um mapa, não um manual de escolha. A decisão real acontece na avaliação individualizada, com um psiquiatra olhando a história completa da pessoa, e não em um artigo.

A mesma molécula em duas apresentações

A cetamina existe em duas versões espelhadas, chamadas enantiômeros. São como a mão direita e a mão esquerda: têm a mesma estrutura, mas não se sobrepõem. Uma é a S-cetamina, a outra é a R-cetamina. A cetamina clássica, usada há décadas na anestesia e a mesma que entra na infusão venosa, é a forma racêmica. Isso significa que ela contém as duas versões na mesma proporção.

A escetamina é apenas o enantiômero S, isolado. Daí o nome, com o prefixo que remete à S-cetamina. Esse isolamento tem uma razão prática. A fração S tem maior afinidade pelo receptor NMDA, alvo glutamatérgico associado ao efeito antidepressivo mais rápido dessa classe de moléculas. Isolar essa fração permitiu construir um produto farmacêutico padronizado, com dose definida e via própria, o que abriu caminho para o registro regulatório formal.

A R-cetamina, presente na forma racêmica mas ausente do spray, vem sendo estudada por conta própria. Algumas hipóteses pré-clínicas sugerem que ela também contribua para o efeito sobre o humor, por mecanismos parcialmente distintos, mas isso ainda pertence ao campo da pesquisa e não da prática consolidada. Para o paciente, o essencial é reter uma ideia simples: a infusão venosa entrega as duas formas da molécula, enquanto o spray entrega só uma.

Depressão resistente: o terreno onde essa escolha aparece

Nenhuma dessas abordagens é um ponto de partida. Elas entram na conversa depois que quadros de depressão não responderam de maneira suficiente a tratamentos convencionais bem conduzidos, o que a literatura costuma chamar de depressão resistente ao tratamento ou depressão de difícil controle. É um cenário específico, documentado ao longo de tentativas anteriores, e não um rótulo que alguém recebe na primeira consulta.

Reconhecer esse terreno importa porque ele define para quem a discussão entre escetamina e cetamina intravenosa faz sentido. Quem quer entender melhor o que caracteriza esse quadro e quais caminhos existem pode ler nosso material sobre depressão refratária e seus tratamentos. A escolha entre spray e infusão só se torna concreta dentro dessa moldura, com histórico clínico na mesa e sob avaliação psiquiátrica.

Como cada forma é administrada

A diferença mais visível está na via. A escetamina é um spray nasal que o próprio paciente aplica, mas sempre dentro de um serviço de saúde e sob supervisão médica, nunca em casa. Depois da aplicação, a pessoa permanece em observação por um período, porque a molécula pode causar efeitos transitórios como elevação da pressão, sensação de dissociação e sonolência. A dose é padronizada em apresentações fixas, e o esquema costuma seguir aplicações mais frequentes no início, com espaçamento progressivo conforme a resposta.

A cetamina intravenosa segue outro percurso. Ela é administrada em infusão controlada, gota a gota, com a dose calculada em função do peso e ajustada de forma individualizada. O ambiente é clínico e monitorado, com acompanhamento de sinais vitais durante toda a sessão. Quem quiser entender como esse procedimento acontece na prática pode ler o texto sobre como é a sessão de infusão de cetamina. A via venosa também muda a farmacocinética: a biodisponibilidade da infusão é praticamente total, enquanto a absorção pela mucosa nasal é parcial e mais variável de pessoa para pessoa.

Essa variabilidade de absorção do spray não é um defeito, e sim uma característica da via. Ela ajuda a explicar por que a padronização de dose e a titulação fina funcionam de maneiras diferentes em cada abordagem, algo que o médico leva em conta ao pensar no caso concreto.

O que muda na regulação e na evidência

O ponto que mais confunde o público é o estatuto regulatório de cada forma. A escetamina intranasal passou por ensaios clínicos conduzidos pela indústria e recebeu registro específico para depressão resistente, primeiro pela agência norte-americana FDA em 2019 e, no Brasil, pela Anvisa. Isso quer dizer que existe um produto aprovado, com bula própria e indicação formal para esse uso.

A cetamina intravenosa ocupa outro lugar. A molécula racêmica é aprovada como anestésico, e seu emprego no tratamento de quadros depressivos resistentes acontece de forma criteriosa dentro de protocolos clínicos, com respaldo em um corpo de estudos que se acumula desde os primeiros ensaios controlados do início dos anos 2000. É um uso conduzido por indicação médica e supervisão especializada, o que reforça a importância da avaliação individual antes de qualquer sessão.

Sobre eficácia comparada, a leitura precisa de cautela. Uma revisão sistemática com metanálise publicada no periódico Journal of Affective Disorders, por Bahji e colaboradores em 2021, reuniu os estudos disponíveis e sugeriu que a cetamina racêmica intravenosa pode apresentar resposta antidepressiva ao menos comparável, em alguns desfechos numericamente superior, à da escetamina intranasal, ainda que os autores destaquem limitações e a necessidade de comparações diretas mais robustas. De acordo com os ensaios que sustentaram o registro da escetamina, publicados em periódicos como o JAMA Psychiatry, o spray também mostrou benefício consistente sobre placebo em depressão resistente. As duas leituras não se anulam. Elas apenas lembram que a comparação honesta ainda depende de mais estudos cabeça a cabeça, e que o número de um artigo não decide um caso clínico.

Como o médico pondera a escolha

Diante de duas ferramentas que partem da mesma origem, a decisão nunca é automática. O psiquiatra pesa a história do paciente, as tentativas anteriores, as condições clínicas associadas, a tolerância a efeitos como a dissociação e a logística de cada esquema de aplicação. Custo e acesso também entram na conta de forma legítima, e quem quiser aprofundar esse ponto pode consultar o texto sobre preço e acesso à escetamina Spravato.

No Instituto Anchor, a infusão de cetamina intravenosa é conduzida em ambiente controlado, com monitorização e acompanhamento médico ao longo de toda a sessão, dentro de um protocolo individualizado. A presença de rigor anestesiológico e a atenção aos parâmetros de segurança fazem parte do desenho do procedimento, algo que discutimos com detalhe no material sobre cetamina e segurança no protocolo. O objetivo dessa estrutura não é vender uma opção como superior à outra, e sim garantir que, qualquer que seja o caminho indicado, ele aconteça com critério clínico e não por conveniência.

Escetamina e cetamina intravenosa também não esgotam o repertório para quadros resistentes. Outras abordagens seguem tendo indicações próprias, e a escolha responsável considera o conjunto, não uma ferramenta isolada.

Perguntas que os pacientes costumam trazer

Uma dúvida comum é se o spray, por ser aplicado no nariz, seria mais leve ou menos sério do que a infusão. Não é uma boa forma de enxergar. As duas abordagens exigem serviço de saúde, observação e acompanhamento, e a via mais confortável para uma pessoa não é necessariamente a mais adequada para outra. O que define a indicação é o caso, não a aparência do procedimento.

Outra pergunta frequente diz respeito à resposta ao longo do tempo. Tanto a escetamina quanto a cetamina intravenosa costumam seguir um esquema de aplicações ao longo de semanas, com reavaliações periódicas para decidir sobre continuidade e espaçamento. Nenhuma das duas é um evento único, e ambas dependem de acompanhamento próximo para que a condução faça sentido. Quem quiser um comparativo mais direto entre as duas apresentações pode ler também nosso texto sobre as diferenças entre esketamina Spravato e cetamina IV.

O que fica de tudo isso é menos dramático e mais útil do que a disputa entre spray e veia sugere. São duas expressões da mesma molécula, com vantagens e limites próprios, pensadas para um mesmo terreno de depressão resistente e escolhidas caso a caso. A boa decisão nasce de uma avaliação cuidadosa, com informação clara e um médico que conhece a história inteira, e não da preferência por um formato antes de entender o problema.

Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos neste artigo, busque um profissional de saúde mental.

Se você tem dúvidas sobre o protocolo de cetamina intravenosa ou quer entender se essa abordagem faz sentido no seu caso, o Instituto Anchor oferece avaliação psiquiátrica especializada em Uberlândia.

Autor: Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304 | RQE 59605). Instituto Anchor, Uberlândia, MG.