Esketamina (Spravato) e cetamina IV: as diferenças

Quando um paciente chega ao consultório com depressão que não respondeu a vários antidepressivos, é comum que ele já tenha ouvido falar de "cetamina" em algum lugar, em um podcast, numa reportagem, na conversa com outro paciente. Quase sempre vem a pergunta inevitável: existe um spray e existe uma infusão na veia, qual é melhor? A resposta honesta é que a pergunta está mal formulada. Não se trata de uma corrida entre duas coisas iguais, e sim de dois caminhos que partem da mesma molécula e seguem direções diferentes.

A esketamina nasal, vendida sob a marca Spravato, e a cetamina intravenosa têm parentesco químico próximo. Mas diferem na composição molecular, na forma como entram no corpo, no que diz a regulação sobre cada uma e no contexto em que são administradas. Entender essas diferenças não é curiosidade técnica, é o que permite uma conversa adulta entre médico e paciente sobre o que faz sentido para cada caso.

Escrevo este texto para o leitor que quer compreender o terreno antes de tomar qualquer decisão. Não é um manual de escolha, é um mapa.

A mesma molécula, em duas formas

A cetamina é uma molécula que existe em duas versões espelhadas, chamadas enantiômeros. São como a mão direita e a mão esquerda: têm a mesma estrutura, mas não se sobrepõem. Uma é a S-cetamina, a outra é a R-cetamina. A cetamina clássica, usada há décadas na anestesia e a que entra na infusão venosa, é a forma racêmica, ou seja, contém as duas versões na mesma quantidade.

A esketamina é apenas o enantiômero S, isolado. Daí o nome: o "es" vem de S-cetamina. Esse isolamento não é detalhe de bula. A S-cetamina tem maior afinidade pelo receptor NMDA, o alvo glutamatérgico associado ao efeito antidepressivo rápido dessa classe. Isolar a fração S permitiu desenvolver um produto farmacêutico padronizado, com dose definida e via de administração própria, o que abriu caminho para o registro regulatório.

A R-cetamina, presente na forma racêmica mas ausente do Spravato, tem sido estudada por conta própria. Algumas hipóteses pré-clínicas sugerem que ela possa contribuir para o efeito antidepressivo por mecanismos parcialmente distintos, mas isso ainda é tema de pesquisa e não de prática consolidada. Por ora, o que importa ao paciente é entender que a infusão venosa entrega as duas formas, e o spray entrega só uma.

Spray nasal e infusão venosa: o que muda na prática

A via de administração não é apenas uma questão de conforto. Ela determina quanto da substância chega ao cérebro, em quanto tempo e de forma quão previsível.

A esketamina nasal

O Spravato é administrado como spray, aplicado pela própria narina do paciente sob supervisão, em doses padronizadas. A absorção pela mucosa nasal é mais variável do que a entrega direta na corrente sanguínea, e parte da dose pode ser perdida no processo. Em compensação, o procedimento dispensa punção venosa e equipamento de infusão, o que simplifica a logística da sessão.

A esketamina nasal foi estudada e aprovada como tratamento adjuvante, ou seja, em combinação com um antidepressivo oral, e não como substituto dele. Esse desenho importa: o produto foi validado dentro de um regime específico, e é nesse contexto que sua evidência se sustenta.

A cetamina intravenosa

Na infusão, a cetamina racêmica é administrada lentamente na veia, ao longo de cerca de quarenta minutos, embora doses e protocolos variem. A entrega venosa oferece biodisponibilidade praticamente completa e penetração rápida no sistema nervoso central, o que torna a dose efetiva mais controlável do que pela mucosa nasal. É a via com maior tempo de uso na pesquisa de depressão, com vários ensaios clínicos randomizados sustentando o efeito antidepressivo rápido em quadros resistentes.

Quem quiser entender melhor o mecanismo pelo qual a cetamina age sobre o humor pode ler nosso texto sobre como a cetamina age na depressão.

O ponto sensível: regulação e evidência

Aqui mora a diferença que mais gera confusão. As duas abordagens não têm o mesmo status regulatório, e isso tem consequências reais.

A esketamina nasal recebeu aprovação formal. Em março de 2019, o FDA, agência reguladora dos Estados Unidos, aprovou o Spravato para depressão resistente em adultos, em associação a um antidepressivo oral. No Brasil, a ANVISA autorizou o medicamento no ano seguinte, com indicação para adultos cujos sintomas não melhoraram com terapias anteriores. Ter registro significa que o produto passou por um processo de avaliação de eficácia e segurança para uma indicação específica e que é comercializado com bula e dose padronizadas.

A cetamina intravenosa para depressão tem um caminho diferente. Ela é usada off-label, isto é, fora da indicação registrada em bula. A cetamina é um medicamento antigo, aprovado como anestésico, e seu uso para depressão se apoia em um corpo de evidência de ensaios clínicos, mas não em um registro regulatório específico para essa finalidade. Off-label não é sinônimo de irregular ou improvisado. É uma prática reconhecida na medicina, amparada por literatura, desde que conduzida com critério, consentimento e responsabilidade médica. Mas a diferença de status é legítima e o paciente tem o direito de conhecê-la.

Sobre qual abordagem é "mais eficaz", a literatura ainda não fechou a conta. Algumas revisões recentes sugerem possível vantagem da via intravenosa em determinados desfechos, possivelmente ligada à biodisponibilidade mais completa, mas os próprios autores apontam que o número de estudos comparativos diretos é limitado e que as amostras são pequenas, o que impede conclusões definitivas. Quem promete superioridade categórica de um sobre o outro está indo além do que os dados permitem. O que existe são diferenças técnicas reais e uma comparação ainda em construção.

Monitorização: o que as duas têm em comum

Apesar de todas as diferenças, há um ponto em que esketamina nasal e cetamina IV convergem totalmente: nenhuma das duas é tratamento para fazer em casa. Ambas produzem efeitos dissociativos transitórios, alterações de percepção e variações de pressão e frequência cardíaca durante e após a aplicação.

Por isso, as duas exigem administração em ambiente assistido, com monitorização clínica durante a sessão e período de observação depois. No caso do Spravato, esse requisito é parte formal das condições de uso aprovadas, com o paciente permanecendo sob observação por algumas horas. Na infusão venosa, a presença de equipe e monitorização é igualmente parte do protocolo responsável. Em ambos os casos, a substância é de prescrição e supervisão médica, e o uso recreativo, fora de qualquer contexto clínico, é uma realidade distinta e perigosa que não tem relação com o tratamento de que falamos aqui.

Como o médico pondera a escolha

Não existe uma resposta única, e desconfie de quem oferece uma. A decisão entre uma abordagem e outra é individual, e leva em conta o histórico do paciente, os tratamentos já tentados, condições clínicas associadas, a tolerância a cada via, a logística de acesso e a resposta observada ao longo do acompanhamento.

A depressão resistente, ou de difícil controle, é justamente o cenário em que essas abordagens entram em discussão, depois que respostas insuficientes a tratamentos convencionais foram documentadas. Se você quer entender melhor o que define esse quadro e quais caminhos existem, vale ler nosso material sobre depressão refratária e seus tratamentos. Vale considerar também que cetamina e esketamina não são as únicas ferramentas para casos resistentes. Abordagens como a eletroconvulsoterapia seguem tendo seu lugar e suas indicações próprias.

O ponto central é que a escolha não se faz pela manchete nem pela preferência por uma palavra mais nova. Faz-se pela avaliação clínica de quem indica e acompanha.

O lugar do Instituto Anchor nessa conversa

Sessão de infusão de cetamina IV em ambiente monitorado, no Instituto Anchor.

No Instituto Anchor, em Uberlândia, trabalhamos com o protocolo de infusão de cetamina intravenosa em ambiente monitorado, conduzido por equipe que reúne anestesiologista e psiquiatra ao longo de toda a sessão. A decisão de indicar essa ou qualquer outra abordagem não parte de um folheto, parte de uma avaliação médica individual, em que se pesa o histórico de cada pessoa, os tratamentos anteriores e o quadro atual. O panorama completo de condições avaliadas está na página de tratamentos.

Nosso compromisso é com a conversa honesta. Algumas pessoas se beneficiam de um caminho, outras de outro, e há quem não tenha indicação para nenhum dos dois. Descobrir isso é o trabalho da avaliação, não da publicidade.

Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos aqui, procure um profissional de saúde mental.

Se você convive com uma depressão que não respondeu aos tratamentos já tentados, ou acompanha alguém nessa situação, uma avaliação médica é o primeiro passo para entender quais caminhos fazem sentido no seu caso. A equipe do Instituto Anchor está disponível para essa conversa.

Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304) — Instituto Anchor, Uberlândia/MG.