Cetamina para TEPT: trauma e o que as evidências mostram

A cetamina para TEPT é uma pergunta que chega ao consultório quase sempre pela mesma porta. Alguém que já fez terapia, já tomou mais de um remédio e continua revivendo o mesmo episódio como se ele tivesse acontecido ontem. A dúvida é legítima e merece resposta honesta, sem entusiasmo de vitrine e sem desprezo.

Prefiro situar o ponto de partida antes de qualquer coisa, porque é assim que essa conversa precisa começar. A cetamina não é hoje um tratamento aprovado nem consolidado para o transtorno de estresse pós-traumático. O que existe é um conjunto pequeno de ensaios clínicos, alguns deles bem conduzidos e com resultados que chamaram atenção, investigando se ela ajuda em quadros crônicos que resistiram ao tratamento habitual. No mesmo conjunto existe pelo menos um estudo que não reproduziu o benefício. Deixar essa segunda parte de fora seria vender esperança em vez de informação.

Neste texto quero explicar o que o TEPT é do ponto de vista clínico, até onde chegam os tratamentos que têm mais evidência a favor, o que a pesquisa encontrou sobre a cetamina nesse cenário e por que a honestidade a respeito do nível de evidência pesa mais aqui do que em quase qualquer outro assunto da psiquiatria.

O que é o TEPT e por que ele se instala

O transtorno de estresse pós-traumático não é a lembrança ruim de um acontecimento difícil. Lembrança ruim todo mundo tem. O TEPT é o que acontece quando o cérebro para de tratar aquele acontecimento como passado e segue respondendo a ele como se fosse presente. A memória perde a data. O corpo reage a um cheiro, a um som ou a um trajeto conhecido com a mesma taquicardia e a mesma tensão muscular que teve na hora do evento, meses ou anos depois.

Tanto a classificação de doenças da Organização Mundial da Saúde quanto os critérios diagnósticos da Associação Americana de Psiquiatria descrevem o quadro a partir de grupos de sintomas que precisam aparecer juntos e persistir no tempo. Não basta ter passado por algo grave, e também não basta ter um sintoma isolado. O diagnóstico exige avaliação clínica, e nenhum texto na internet faz esse trabalho.

Os grupos de sintomas que sustentam o diagnóstico

O primeiro grupo é a revivência. Imagens que invadem a cabeça sem convite, pesadelos repetidos, a sensação física de estar de volta à cena. O segundo é a evitação, que costuma ser o mais mal compreendido pela família. A pessoa começa a desviar de lugares, assuntos, conversas e pessoas que reativam a memória, e essa retirada progressiva vai encolhendo a vida dela sem que ninguém perceba de imediato.

O terceiro grupo reúne as alterações persistentes de humor e de pensamento, incluindo culpa desproporcional, desconfiança generalizada e a perda do interesse por coisas que antes davam prazer. O quarto é a hiperexcitabilidade. Sobressalto fácil, irritabilidade que explica brigas que a pessoa não entende depois, sono picado e a sensação de estar sempre de guarda, mesmo em ambiente seguro.

Quando esse conjunto se estabelece e não trata, ele tende a cronificar. É comum que venha acompanhado de um quadro depressivo, e essa sobreposição muda o cálculo terapêutico, porque tratar só metade do problema costuma render melhora parcial e frustração. O que vejo com frequência no consultório é gente que atravessou anos assim, funcionando por fora e exausta por dentro.

Onde chegam os tratamentos com mais evidência a favor

Antes de discutir qualquer coisa nova, faço questão de deixar claro que o TEPT tem tratamento de primeira linha bem estabelecido, e ele não é medicamentoso. As psicoterapias focadas no trauma são o que reúne a melhor evidência disponível, e as diretrizes internacionais, como a diretriz VA/DoD de TEPT, são consistentes nisso. Entram nesse grupo a exposição prolongada, a terapia de processamento cognitivo e a dessensibilização por movimentos oculares, conhecida pela sigla EMDR. Todas trabalham, por caminhos diferentes, a mesma tarefa central: permitir que a memória seja processada e volte a ter data.

A medicação tem papel de apoio relevante e, em vários casos, indispensável. Entre os antidepressivos, a sertralina e a paroxetina são os que acumularam registro específico para o transtorno, e outros da mesma família são usados conforme o quadro e a tolerância. Nenhum deles age sobre a memória traumática diretamente. Eles reduzem o volume dos sintomas, melhoram sono e ansiedade e, com isso, muitas vezes tornam possível a psicoterapia que antes a pessoa não conseguia sustentar.

Para boa parte dos pacientes essa combinação funciona. O problema está na parcela que faz tudo certo e continua sintomática. Terapia adequada, com profissional treinado no método, mais de um medicamento em dose e tempo corretos, e ainda assim os pesadelos e o sobressalto seguem lá. É nesse grupo, e apenas nele, que faz sentido discutir estratégias de mecanismo diferente. O raciocínio é o mesmo que descrevi no texto sobre quando o psiquiatra indica um tratamento intervencionista, e ele vale também aqui.

O que a pesquisa mostra sobre a cetamina no TEPT

A cetamina, grafada ketamina ou quetamina em boa parte do material que circula por aí, age por uma via distinta da dos antidepressivos clássicos. Em vez de trabalhar principalmente sobre a serotonina, ela atua no receptor NMDA, peça central da comunicação por glutamato, e parece favorecer uma janela de maior plasticidade nas conexões entre neurônios. Expliquei esse mecanismo em detalhe nos textos sobre como a cetamina age na depressão e sobre a neuroplasticidade que ela parece favorecer. Como a memória traumática é, no fundo, um aprendizado que não se atualiza, a hipótese de mexer nesse sistema tem lógica biológica. Hipótese com lógica, porém, não é a mesma coisa que tratamento comprovado.

O estudo que abriu essa linha foi conduzido por Adriana Feder e colaboradores, do hospital Mount Sinai, e publicado na revista JAMA Psychiatry em 2014. Foi um ensaio cruzado, controlado, em que pacientes com TEPT crônico receberam em momentos diferentes uma infusão única de cetamina e uma de comparador ativo, sem saber qual era qual. Os autores descreveram redução significativa dos sintomas de TEPT nas primeiras vinte e quatro horas após a cetamina, um efeito rápido demais para o padrão do campo, em que as melhoras costumam levar semanas.

O mesmo grupo publicou em 2021, no American Journal of Psychiatry, um ensaio com doses repetidas, seis infusões ao longo de duas semanas, também com comparador ativo. O resultado apontou na mesma direção, com vantagem para a cetamina na redução dos sintomas e resposta mais frequente no grupo tratado. Dois estudos convergentes do mesmo grupo formam um sinal consistente, e é justo dizer isso com clareza.

Também é justo dizer o que veio depois. Um ensaio multicêntrico publicado em 2022 por Abdallah e colaboradores, conduzido sobretudo com veteranos de guerra e militares da ativa e com desenho de doses repetidas, não reproduziu a vantagem sobre o comparador. Achado negativo em amostra diferente não apaga os anteriores, e sim delimita o que ainda não se sabe: para qual perfil de paciente o efeito aparece, por quanto tempo ele dura e o que acontece quando a população estudada muda. A leitura honesta do conjunto é que existe um sinal promissor, pequeno, com pelo menos uma contradição relevante dentro dele.

Por que investigacional é a palavra mais correta aqui

Quando digo que a cetamina para TEPT é investigacional, não estou desqualificando a pesquisa. Estou situando o leitor no ponto exato em que a ciência está. Diferente da depressão resistente, contexto em que a versão em spray nasal da molécula chegou a receber aprovação regulatória para uso em ambiente controlado, no TEPT não existe essa validação. As amostras dos ensaios são pequenas, o seguimento é curto, os protocolos variam entre estudos e falta comparação direta com as psicoterapias que já têm eficácia demonstrada.

Isso tem uma consequência prática que prefiro dizer com todas as letras. A cetamina não é cura para o TEPT, nenhum médico sério promete que ela vai resolver o quadro, e desconfie de quem prometer. O que se pode discutir, caso a caso, é se num quadro crônico, resistente e bem avaliado vale tentar uma via de mecanismo distinto dentro de um plano maior, sabendo que se trata de aposta clínica fundamentada e não de garantia. Essa prudência é a mesma que aplico ao falar de segurança da substância, assunto que detalhei no texto sobre os cuidados do protocolo médico.

Como o Instituto Anchor trata esse assunto

No Instituto Anchor, em Uberlândia, a infusão de cetamina intravenosa é indicada sobretudo para quadros depressivos de difícil controle, depois de avaliação psiquiátrica que confirme a resistência aos tratamentos anteriores. Quando a pergunta envolve TEPT, a postura é a mesma que defendo neste texto. Transparência sobre o que a evidência sustenta, discussão franca do grau de incerteza, decisão compartilhada com o paciente e nunca indicação automática. Uma parte importante dessa conversa é explicar que a infusão não substitui a psicoterapia focada no trauma, e que qualquer consideração nesse território acontece ao lado dela, não no lugar dela.

Se em um caso específico a infusão for considerada, ela acontece dentro do mesmo desenho de segurança que usamos nos demais protocolos. Cada sessão ocorre em ambiente clínico monitorado, com médico responsável pela condução, e com anestesista acompanhando sinais vitais como pressão e frequência cardíaca do começo ao fim. Esse rigor não é enfeite de folheto. É o que permite usar a substância na dose certa, pelo tempo certo, com resposta rápida a intercorrências. Descrevi como transcorre uma sessão no texto sobre como é a sessão de infusão de cetamina, e a equipe que conduz o procedimento está apresentada na página da equipe médica.

A exigência de ambiente monitorado não é preciosismo nosso. A bula da versão nasal aprovada pelo FDA determina que a substância seja administrada apenas em local credenciado, com observação do paciente por horas após cada administração, justamente pelo perfil de efeitos como sedação, sintomas dissociativos e elevação transitória da pressão arterial. Esse é o padrão de cuidado que consideramos inegociável para qualquer uso da molécula, dentro ou fora de uma indicação já consolidada.

Perguntas frequentes

A cetamina cura o TEPT?

Não. A cetamina não é cura para o TEPT, e a própria ideia de cura descreve mal o que acontece nesse transtorno, que costuma ser tratado e acompanhado ao longo do tempo. O que os ensaios descreveram foi redução rápida de sintomas em parte dos pacientes com quadro crônico, com duração ainda pouco definida e com um estudo que não reproduziu o achado. Prometer resolução não seria honesto nem com a ciência nem com você.

A cetamina já é tratamento aprovado para TEPT?

Não. A aprovação regulatória existente para a molécula em psiquiatria diz respeito ao contexto depressivo, na apresentação em spray nasal e sob uso em ambiente credenciado. Para o TEPT não há aprovação, e o que existe são ensaios clínicos investigando a possibilidade. Por isso qualquer consideração nesse território precisa vir acompanhada da explicação sobre o nível de evidência.

Preciso continuar a psicoterapia se fizer a infusão?

Sim, e essa é a parte que mais insisto em explicar. A psicoterapia focada no trauma é o tratamento com melhor evidência para o TEPT, e nada do que discutimos aqui a substitui. A hipótese biológica que sustenta o interesse pela cetamina é justamente a de abrir uma janela de maior plasticidade, o que faz sentido apenas se existir trabalho terapêutico acontecendo para ocupar essa janela.

Quem decide se a cetamina pode ser considerada no meu caso?

Um médico psiquiatra, depois de avaliação individual que considere o diagnóstico, o histórico de tratamentos já tentados, as condições clínicas de saúde e o que o paciente busca. Nenhum conteúdo na internet substitui essa avaliação, e este não é exceção. Os caminhos disponíveis estão reunidos na página de tratamentos do Instituto Anchor.

Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos neste artigo, busque um profissional de saúde mental.

No Instituto Anchor, em Uberlândia, oferecemos avaliação psiquiátrica especializada para transtornos de difícil controle, conduzida por equipe médica. Se um TEPT que não respondeu aos tratamentos habituais é a sua realidade e você quer entender, com honestidade, o que a ciência hoje sustenta e o que ainda não sustenta, agende uma avaliação e converse com quem pode mapear o seu caso ao seu lado.

Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304 | RQE 59605) — Instituto Anchor, Uberlândia/MG.