Eletroconvulsoterapia ou cetamina: as diferenças

Algumas conversas no consultório começam quando os remédios já foram tentados a sério. A pessoa, ou alguém que a acompanha, leu sobre cetamina em algum lugar, ouviu falar de eletroconvulsoterapia em outro, e chega com uma pergunta legítima: qual é a diferença entre as duas, e qual seria o meu caso? É uma boa pergunta, e merece uma resposta que não simplifique nem venda nada.

A confusão é compreensível. As duas abordagens são citadas no mesmo contexto, o da depressão grave ou resistente a tratamento, e ambas costumam aparecer no momento em que a troca de comprimidos deixou de render. A partir daí, porém, são coisas bastante distintas. Agem por mecanismos diferentes, acontecem em ambientes diferentes, têm perfis de efeito diferentes e são consideradas em situações que nem sempre se sobrepõem.

Quero usar este texto para colocar as duas lado a lado de forma técnica e honesta. Não para eleger uma vencedora, porque essa não é a natureza da decisão, mas para que você entenda o que cada uma é, como funciona e em que contexto tende a ser indicada. A escolha real, vale dizer desde já, é clínica e individual, e cabe ao psiquiatra que avalia a pessoa, não a um artigo.

Duas saídas para quando o remédio não basta

Vale começar pelo terreno comum, porque é ele que aproxima as duas no imaginário das pessoas. Boa parte das depressões responde aos antidepressivos quando o tratamento é bem conduzido, com dose adequada e tempo suficiente. Mas existe uma parcela que não responde, mesmo depois de duas ou mais tentativas bem feitas. É o que chamamos de depressão refratária, ou resistente a tratamento, e é um terreno em que escrevi com mais detalhe sobre o que é a depressão refratária e como ela é tratada.

Quando se chega a esse ponto, o raciocínio clínico se reorganiza. Insistir em mais uma troca de antidepressivo da mesma lógica costuma render cada vez menos. É aí que entram abordagens de mecanismo distinto, capazes de atuar por vias que os antidepressivos clássicos não alcançam. A eletroconvulsoterapia e a cetamina são duas dessas abordagens, e estão entre as mais estudadas para esse cenário.

O fato de aparecerem juntas não significa que sejam intercambiáveis. Elas chegaram a esse espaço por caminhos diferentes e a partir de lógicas diferentes. A ECT tem quase um século de prática acumulada e décadas de evidência. A cetamina, no uso psiquiátrico, é uma história das últimas duas décadas. Entender o que separa uma da outra começa por entender o que cada uma é.

O que é a eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia, ou ECT, é um procedimento médico que induz uma breve atividade convulsiva controlada no cérebro, por meio de um estímulo elétrico calibrado, com o paciente sob anestesia geral. A descrição assim, crua, costuma assustar, e parte desse susto vem de uma imagem antiga, de filmes e de uma época em que o procedimento era feito sem anestesia e sem o controle de hoje. A ECT contemporânea é outra coisa.

Hoje ela acontece em ambiente hospitalar, com o paciente anestesiado e com relaxamento muscular, monitorado por uma equipe que inclui anestesiologista e psiquiatra. O estímulo é breve, a sessão dura poucos minutos, e a pessoa desperta da anestesia em seguida. O tratamento é feito em uma série de sessões, em geral algumas por semana ao longo de algumas semanas, conforme a resposta. Escrevi um texto inteiro dedicado a o que é a eletroconvulsoterapia e como ela funciona, para quem quiser entrar nesse detalhe.

O ponto que importa aqui é o lugar que a ECT ocupa na psiquiatria. Apesar do estigma que ainda carrega, ela segue sendo uma das intervenções mais eficazes que temos para depressão grave e refratária. Tem indicação consolidada e respaldada por diretrizes em situações de alto risco, como depressão com risco de suicídio, depressão com sintomas psicóticos, catatonia, e quadros em que é necessária uma resposta mais rápida ou em que outras vias falharam ou não são viáveis. Não é um recurso ultrapassado nem de último caso por inferioridade. É uma referência técnica com indicações bem definidas.

O que é a infusão de cetamina

A cetamina é uma substância conhecida há décadas, originalmente como anestésico, com longo histórico de uso seguro em ambiente médico. O que mudou nas últimas duas décadas foi a investigação do seu efeito sobre quadros depressivos de difícil controle, em doses e contextos diferentes dos anestésicos. Você talvez encontre a grafia ketamina ou quetamina em alguns textos. São variações do mesmo nome, sendo cetamina a forma oficial em português.

A infusão de cetamina por via intravenosa é administrada em ambiente clínico monitorado, sem necessidade de induzir convulsão e sem o mesmo nível de anestesia geral da ECT. A substância entra de forma controlada na corrente sanguínea, ao longo de um período definido, com a pessoa monitorada do início ao fim. O protocolo costuma envolver uma série inicial de sessões, e a indicação é sempre feita por médico após avaliação. Para quem quer entender o raciocínio biológico por trás disso, descrevi separadamente como a cetamina age na depressão.

Existe também uma forma derivada, a esketamina, de uso intranasal, aprovada para depressão resistente e administrada em ambiente assistido. Ela e a cetamina intravenosa têm semelhanças e diferenças relevantes de via e de protocolo, que organizei em um comparativo entre esketamina e cetamina IV. Para o propósito deste texto, o que interessa é situar a cetamina intravenosa como uma abordagem de mecanismo distinto, conduzida em contexto clínico monitorado, considerada em quadros depressivos de difícil controle.

A infusão de cetamina acontece em ambiente clínico monitorado, com acompanhamento médico ao longo de todo o procedimento.

Diferenças de mecanismo e de contexto

É aqui que as duas se separam de verdade, e onde a comparação técnica faz sentido. A primeira diferença é de mecanismo. A ECT atua de forma ampla, modulando a atividade elétrica e neuroquímica do cérebro por meio da atividade convulsiva controlada, com efeitos sobre múltiplos sistemas. A cetamina age sobretudo sobre o sistema glutamatérgico, uma via diferente da serotonina e da noradrenalina visadas pelos antidepressivos clássicos, e diferente também do mecanismo da ECT. São dois caminhos biológicos distintos para o mesmo problema.

A segunda diferença é de contexto e de invasividade. A ECT é realizada em ambiente hospitalar, exige anestesia geral e relaxamento muscular, e envolve a equipe que isso requer. A infusão de cetamina é feita em ambiente clínico monitorado, sem indução de convulsão e sem o mesmo grau de anestesia, com a pessoa acompanhada durante todo o procedimento. Essa diferença de contexto explica parte de por que as duas são consideradas em situações nem sempre iguais.

A terceira diferença está no perfil de efeitos. A ECT tem entre seus efeitos mais discutidos as alterações de memória, em geral transitórias, ligadas ao período do tratamento, e os efeitos esperados de qualquer procedimento sob anestesia. A cetamina tem um perfil próprio, que inclui efeitos durante a infusão, como sensações dissociativas e alterações de pressão e frequência cardíaca, que justamente por isso exigem monitorização. Nenhum dos dois perfis é trivial, e é por isso que ambos pedem ambiente preparado e equipe presente. Comparar não é dizer que um é leve e o outro pesado. É reconhecer que são naturezas diferentes de procedimento.

Houve, inclusive, esforço de comparar as duas diretamente em pesquisa. Um estudo publicado no New England Journal of Medicine, em 2023, comparou a cetamina intravenosa e a ECT em pessoas com depressão resistente sem características psicóticas, contribuindo para a literatura que ajuda os médicos a situar cada abordagem. O que esse tipo de evidência reforça não é a vitória de uma sobre a outra, mas a confirmação de que ambas são ferramentas legítimas, com lugares próprios, a serem escolhidas de acordo com o quadro.

Quando cada abordagem tende a ser indicada

Com as diferenças na mesa, dá para falar de tendências de indicação, sempre lembrando que são tendências, não regras automáticas. A ECT tende a ser considerada com mais força em quadros de maior gravidade e maior risco. Depressão com risco iminente de suicídio, depressão com sintomas psicóticos, catatonia, recusa alimentar grave, situações em que se precisa de resposta robusta e em que a eficácia consolidada da ECT pesa a favor. É também uma opção quando outras vias já foram tentadas sem sucesso. Em muitos desses cenários, a ECT segue sendo a referência, e seria um desserviço sugerir o contrário.

A cetamina intravenosa tende a entrar em consideração em quadros de depressão resistente em que se busca uma via de mecanismo distinto, em contexto clínico monitorado, geralmente quando a abordagem farmacológica convencional já foi explorada com critério e quando o perfil da pessoa se ajusta a essa indicação. Não é a primeira resposta a qualquer tristeza, nem um substituto universal para o que já existe. É uma possibilidade a mais, avaliada caso a caso, para situações selecionadas.

Há cenários em que ambas poderiam ser tecnicamente cogitadas, e é justamente nesses que a avaliação individual faz toda a diferença. Pesam o histórico da pessoa, a gravidade e a urgência do quadro, condições clínicas associadas, tratamentos já tentados, a logística de cada abordagem e a preferência informada de quem vai se tratar. Não existe um algoritmo de prateleira que decida isso. Existe um raciocínio clínico, conduzido por médico, sobre uma pessoa específica. Em alguns casos, a porta de entrada para esse raciocínio é entender quando o psiquiatra indica um tratamento intervencionista.

Como o Instituto Anchor se posiciona nessa conversa

No Instituto Anchor, em Uberlândia, o protocolo de infusão de cetamina intravenosa é conduzido dentro de uma estrutura médica definida, com a infusão acontecendo em ambiente clínico monitorado, com a presença de um médico anestesiologista responsável pela segurança durante o procedimento e acompanhamento psiquiátrico ao longo do processo. Essa estrutura existe porque tratamos segurança e autoridade médica como condição, e não como diferencial de marketing.

Posicionar a cetamina como possibilidade não significa colocá-la acima da ECT. Significa oferecê-la para os casos em que ela faz sentido, dentro de uma avaliação que reconhece quando outras abordagens, incluindo a eletroconvulsoterapia, são mais indicadas. Quando o quadro pede ECT, o caminho responsável é reconhecer isso e orientar nessa direção. A conversa honesta sobre essas duas abordagens passa por admitir que cada uma tem seu lugar, e que a melhor decisão é a que parte de uma avaliação individual e não de uma preferência fixa.

É por isso que insisto que nada disso se decide pela leitura de um texto. O que um artigo pode fazer é tirar o medo do desconhecido e ajudar a fazer perguntas melhores na consulta. A indicação de cetamina, de ECT ou de qualquer outra via é uma decisão clínica, tomada por médico, sobre uma pessoa concreta, depois de uma avaliação que reconstrói a história e mapeia o que faz sentido.

Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos aqui, procure um profissional de saúde mental.

No Instituto Anchor, em Uberlândia, oferecemos avaliação psiquiátrica especializada para quadros depressivos de difícil controle, conduzida por equipe médica. Se você quer entender qual abordagem faz sentido para o seu caso, ou conhecer melhor o nosso protocolo de tratamentos, agende uma avaliação e converse com quem pode mapear isso com você.

Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304 | RQE 59605) — Instituto Anchor, Uberlândia/MG.