Depressão que não melhora com remédio: o que fazer

A frase aparece quase sempre da mesma forma no consultório. "Doutor, eu já tomei de tudo e nada funciona." A pessoa chega com uma lista, às vezes escrita num papel dobrado, às vezes guardada de cabeça com uma precisão que diz muito sobre quanto aquilo já a ocupou. Sertralina, depois fluoxetina, depois venlafaxina, talvez uma combinação que outro médico tentou. Meses, às vezes anos. E a sensação que ela traz não é só de tristeza, é de cansaço com o próprio tratamento, uma desconfiança de que talvez o problema seja ela, e não os remédios.

Quero começar dizendo o que essa situação geralmente não é. Não é, na maioria dos casos, sinal de que a depressão é incurável ou de que a pessoa "não tem jeito". Depressão que não melhora com remédio é, antes de tudo, uma informação clínica. Ela está dizendo que o caminho percorrido até aqui precisa ser revisado com método, não que o caminho acabou. Existe uma diferença grande entre "os remédios não funcionaram" e "ainda não encontramos o tratamento certo para o seu caso", e quase tudo o que faço a partir desse ponto mora nessa diferença.

Vale entender que a resposta parcial ou ausente ao primeiro antidepressivo é mais comum do que as pessoas imaginam. O maior estudo já feito sobre tratamento de depressão na prática real, conhecido como STAR*D, mostrou que aproximadamente um terço dos pacientes entra em remissão com o primeiro medicamento, e a chance de remissão tende a diminuir a cada nova etapa de tratamento. Isso não é um detalhe técnico distante. É a prova, em números, de que precisar de mais de uma tentativa não é exceção nem fracasso pessoal. É parte previsível de como a depressão se comporta.

Antes de trocar o remédio, vale revisar quatro coisas

Quando alguém me diz que o remédio de depressão não fez efeito, minha primeira pergunta nunca é "qual o próximo remédio". É "será que o que tentamos até agora foi realmente uma tentativa completa". Porque com frequência a resposta é não, e isso muda tudo.

A primeira coisa que reviso é dose e tempo. Um antidepressivo precisa de uma dose terapêutica mantida por um período suficiente, em geral algumas semanas, para que se possa dizer com honestidade que ele foi testado. Acontece muito de a pessoa ter tomado uma dose baixa, ou ter interrompido na quarta semana por causa de um efeito colateral inicial, ou ter usado de forma irregular num período de vida caótico. Nada disso é culpa de ninguém. Mas significa que aquele medicamento, na prática, nunca chegou a ser uma tentativa adequada. Antes de descartá-lo, às vezes o que falta é ajustá-lo.

A segunda, e talvez a mais importante, é revisar o diagnóstico. Depressão que não responde a antidepressivo às vezes não é só depressão. O exemplo clássico é o transtorno bipolar. Há pessoas que viveram episódios de humor elevado, agitação ou impulsividade tão breves ou tão antigos que nem os reconhecem como parte da história, e que por isso recebem o diagnóstico de depressão comum. O problema é que a depressão bipolar costuma responder mal ao antidepressivo isolado, e em alguns casos o antidepressivo sem um estabilizador pode até piorar o quadro. A não resposta repetida ao antidepressivo é, ela mesma, uma das pistas que me fazem voltar atrás e investigar bipolaridade com cuidado. Refazer essa pergunta não é burocracia. É o que separa anos de tratamento na direção errada de um plano que finalmente faz sentido.

A terceira coisa é olhar para o corpo, não só para o humor. Hipotireoidismo, anemia, deficiências, distúrbios do sono como apneia, dor crônica, uso de álcool, outros medicamentos em curso. Várias condições clínicas imitam ou sustentam sintomas depressivos, e enquanto elas não são tratadas, nenhum antidepressivo trabalha com folga. Parte da avaliação é justamente garantir que não estamos pedindo a um remédio que resolva sozinho algo que tem mais de uma origem.

E a quarta é nomear o que a literatura chama de depressão de difícil controle, ou refratária. Quando alguém passou por pelo menos dois antidepressivos diferentes, cada um em dose e tempo adequados, e ainda assim não obteve a resposta esperada, isso tem um nome técnico e uma abordagem própria. Não é um rótulo de gravidade que serve para assustar. É o contrário: é o ponto em que o tratamento deixa de ser "tentar mais um comprimido igual" e passa a ser uma estratégia pensada. Escrevi sobre isso em detalhe no texto sobre o que é depressão refratária e quais tratamentos existem, porque entender essa fronteira costuma trazer alívio, não medo.

No Instituto Anchor, em Uberlândia, a avaliação cuidadosa vem antes de qualquer conduta.

O que se faz a partir daí

Suponha que a revisão tenha sido feita. A dose estava certa, o tempo foi suficiente, o diagnóstico foi confirmado, o corpo foi investigado, e ainda assim a resposta não veio por completo. O que existe daqui para frente é mais do que a maioria das pessoas imagina quando chega exausta de tentativas.

Há a otimização, que é levar o medicamento atual à dose mais alta tolerada antes de considerá-lo encerrado. Há a troca, que é mudar para um antidepressivo de mecanismo diferente, já que nem todos agem da mesma forma e às vezes o cérebro de alguém responde a uma classe e não a outra. Há a potencialização, que é somar ao antidepressivo uma segunda medicação que amplia seu efeito, e que pode incluir estabilizadores de humor, certos antipsicóticos em doses específicas ou outros agentes, sempre com indicação individual. E há a psicoterapia, que não é um detalhe complementar e sim parte estrutural do tratamento, com evidência própria de eficácia, sobretudo quando combinada à medicação.

Existe também uma categoria que costuma ser pouco conhecida por quem está nessa situação, que são as abordagens de mecanismo distinto. Os antidepressivos clássicos atuam, em linhas gerais, sobre sistemas como o da serotonina, e levam semanas para mostrar efeito. Nas últimas décadas, a pesquisa em psiquiatria passou a investigar o sistema glutamatérgico, que envolve uma via diferente da comunicação entre os neurônios. A cetamina, um medicamento conhecido há muito tempo na anestesia, age sobre receptores chamados NMDA dentro desse sistema, e estudos descreveram um efeito antidepressivo que aparece de forma mais rápida do que o dos antidepressivos tradicionais em parte dos pacientes com depressão de difícil controle. Não é uma solução universal, não funciona para todo mundo, e não substitui o restante do tratamento. É uma ferramenta a mais, indicada para casos selecionados, dentro do protocolo descrito na página de tratamentos. Se você quer entender a lógica dela com calma, expliquei separadamente como a cetamina age na depressão.

A razão de eu citar tantos caminhos não é oferecer um cardápio para você escolher. É exatamente o oposto. Cada uma dessas opções tem indicação, contraindicação, sequência adequada e riscos próprios, e a escolha entre elas depende da sua história, dos seus exames, das tentativas anteriores e do seu momento de vida. Esse julgamento é o trabalho do médico, feito numa avaliação, e não algo que se decide por um artigo na internet. O que um texto como este pode fazer é devolver a você uma noção realista de quantas portas ainda existem, para que você chegue à consulta sabendo o que perguntar.

Se há uma ideia que eu gostaria que ficasse, é esta. Depressão que não passou com antidepressivo quase nunca significa o fim das possibilidades. Na imensa maioria das vezes, significa que faltou revisar a dose, ou o diagnóstico, ou uma condição de fundo, ou que chegou a hora de uma estratégia diferente da que foi tentada. O cansaço de quem já passou por várias tentativas é legítimo e merece respeito. Mas ele não é a mesma coisa que ausência de saída. Em geral, é o sinal de que o caso pede um olhar mais cuidadoso, não menos esperança.

Este conteúdo tem finalidade informativa e educativa. Não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico. Se você reconhece sintomas descritos aqui, procure um profissional de saúde mental.

Se você já passou por mais de um tratamento e sente que ainda não encontrou a resposta, uma avaliação médica cuidadosa é o ponto de partida para entender o seu caso e o que faz sentido daqui para frente. No Instituto Anchor, conduzimos essa avaliação com calma e, quando indicado por critério médico, oferecemos abordagens para casos selecionados, incluindo o protocolo de infusão de cetamina intravenosa em ambiente monitorado, com a presença de anestesiologista e psiquiatra. Para entender quando esse tipo de conduta entra em cena, vale ler também sobre quando o psiquiatra indica um tratamento intervencionista. Agende sua avaliação para conversarmos sobre o seu histórico.

Dr. João Victor, médico psiquiatra (CRM-MG 71304) — Instituto Anchor, Uberlândia/MG.